癌性疼痛

1、根据疼痛发生情况和延续时间分类

（1）急性疼痛：是指有一明确的开始时间，持续时间较短，起病明确，常与肿瘤诊断和治疗有关或因肿瘤生长迅速而突发，使用止痛方法可以控制。

（2）慢性疼痛：是癌性疼痛最主要的类型。由于肿瘤进展压迫脏器或脏器包膜膨大，压迫、侵犯神经引起的疼痛，逐渐发生并可能持续加重，为持续3个月以上的疼痛。需要规律使用止痛药物，并结合心理、社会支持等进行综合治疗。

（3）暴发性疼痛：是指使用阿片类药物治疗期间，患者在持续疼痛的基础上，突然出现的短暂而剧烈的疼痛。疼痛不可预测，与原来的慢性疼痛无必然联系。

（4）偶发性疼痛：也称为活动相关性疼痛。是暴发性疼痛的一种，主要与某些特殊的活动相关，如进食、排泄、翻身、走路等。

2、根据患者的主观感受分类

（1）钝痛：如酸痛、胀痛、闷痛等。

（2）锐痛：如刺痛、刀割样痛、烧灼样痛、绞痛、撕裂样痛、爆裂样痛、钻顶样痛等。

（3）其他描述：如跳痛、压榨样痛、牵拉样痛等。

3、根据疼痛的部位分类

（1）躯体痛：疼痛能精确定位，可分为急性和慢性，患者主诉为尖锐的针刺样痛、酸痛、刀割样痛等。常见于肿瘤组织压迫或侵及邻近的软组织、血管或骨等。

（2）内脏痛：一般为弥漫性，疼痛定位不明确，通常表现为挤压痛、胀痛或牵拉痛，可放射到远处的体表即牵涉痛，常伴有自主神经功能紊乱，如大汗淋漓等。其发生因素源于胸、腹部的内脏器官受到肿瘤浸润、压迫或牵引后，造成脏器缺血、包膜紧张所致。

（3）神经痛：由于肿瘤浸润或治疗引起神经末梢或中枢神经系统受损所致。患者常表现为阵发性钳夹样痛、烧灼样痛或电击样痛，可伴有某部位感觉或运动功能障碍。

以慢性疼痛为主，具有渐进性、长期性和复杂性等特点，可以表现为难以忍受的爆发痛，难治性疼痛发病率高。患者可同时伴有恶心、呕吐、食欲减退、乏力、消瘦、皮肤感觉异常等症状。

癌性疼痛如果得不到恰当的治疗，会对患者及家属的生活质量造成严重的影响，可造成抑郁、乏力、焦虑、失眠、全身情况恶化或严重干扰抗癌治疗的实施。

癌症患者的疼痛较一般患者更为复杂，因为在癌症确诊前，往往会被遗漏而误诊，而在癌症确诊后，又往往只考虑癌症而疏忽其他疼痛原因的诊断。癌症本身造成的损伤、癌症继发的带状疱疹、骨关节病，治疗癌症的手术、放化疗等手段，以及癌症的合并症等都有可能造成癌性疼痛。

1、由癌症本身引起

癌肿发展压迫邻近器官组织，产生炎症、水肿、缺血、坏死，或内脏包膜膨胀；癌细胞广泛转移，浸润和堵塞血管，造成部位缺血；肿瘤转移至骨骼，刺激骨膜或引起病理性骨折；肿瘤压迫空腔脏器造成梗阻、黏膜炎症、坏死等；若肿瘤侵犯到脑、椎体或其他神经组织，更易引起疼痛。癌浸润到胸膜、腹膜或骨膜均可产生剧烈的疼痛。

2、与癌症相关

如癌症引起的带状疱疹及带状疱疹后神经痛，癌症骨关节病的剧烈疼痛等。

3、与癌症治疗有关

手术治疗和放射治疗可造成新的疼痛区或形成新的疼痛源。如肺、乳腺切除术后引起的臂丛神经痛，胃肠术后并发症等；化疗后的周围神经炎，骨骼无菌性坏死；长期应用激素类药物治疗，停药后引起的假性风湿性关节炎，全身乏力，疲劳，广泛性肌肉关节酸痛；放射治疗后引起的放射性肠炎常继发于腹部、盆腔恶性肿瘤放疗后，直肠癌放疗以后可引起会阴痛。还有臂丛、腰丛放疗后引起纤维增生、变性等导致疼痛等。此外，有创性检查或治疗，如心、脑血管造影，食管镜、胃肠镜，肝、肠动脉造影，腹腔镜、膀胱镜等均可刺激、伤害周围有关感受器产生疼痛。

4、与癌症合并症有关

如癌症伴发腰椎间盘突出症引起的腰腿痛，伴发肺部感染引起胸痛，如同时伴发强直性脊柱炎、腰椎等骨关节炎，可引起关节疼痛。

颅脑肿瘤、肺癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、肠癌、卵巢癌、骨肉瘤、乳腺癌、子宫内膜癌

1、癌症患者出现长期慢性疼痛；

2、疼痛有加重趋势；

3、普通止痛药不能有效缓解；

4、疼痛与进食、排泄、翻身、走路有关；

5、伴有焦虑、抑郁、失眠等；

6、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

患者可以去肿瘤科或疼痛科就医咨询。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能需要暴露您身体的某个部位进行体格检查，穿易穿脱的衣裤，避免穿紧身或连体衣物，以免造成不便。

3、就诊前一天应清淡饮食。很多检查项目要求必须空腹，故就诊当天早晨需空腹，以免影响检查结果。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您什么时候开始出现疼痛的？疼痛持续的时间多久？

2、疼痛具体的部位在哪里？

3、疼痛是什么性质的？您能描述疼痛的感觉吗？

4、疼痛会影响您正常活动吗？

5、疼痛会影响您的饮食和睡眠吗？

6、您曾经用过哪些止痛药或采用过哪些治疗措施？

7、这些药物或治疗措施的疗效如何？

8、您除肿瘤以外，还有其他疾病吗？

9、目前您的病情具体是怎样的？

10、是否存在焦虑和抑郁症状？

11、发病以来，您的食欲、睡眠、情绪、大小便怎么样？

1、我的疼痛是癌症引起的吗？

2、我需要做哪些检查？

3、推荐采用什么方案进行治疗？有更好的办法吗？

4、我需要手术治疗吗？

5、这些治疗方法有风险吗？

6、治疗多久之后症状可以缓解？

7、复发的可能性大吗？

8、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？有没有严重副作用？

9、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

10、我应该在日常生活中注意什么？

11、我需要复查吗？多久一次？

癌性疼痛本质上是由于癌症造成的症状，因此癌症所需的体格检查、血常规、血生化、肿瘤标志物检测、病理检查以及相关的影像学检查对于癌性疼痛的控制都是必要的手段。此外。疼痛评估量表、心理评估量表，对于癌性疼痛的治疗有指导作用。

1、观察疼痛部位皮肤、黏膜是否有红肿、破溃、皮疹、包块，四肢是否水肿、肌肉萎缩等。

2、测量四肢肌力、关节活动度，是否可以正常卧、坐、站、走，是否存在被动体位。

3、检查皮肤的感觉是否存在异常。 

癌性疼痛的病因是癌症，因此包括血常规、血生化、肿瘤标志物检测等用于癌症的检查都时必要的，对于癌症病情有了消息的了解更有助于癌性疼痛的控制。

癌性疼痛患者出于判断病情的原因，医生可能会根据具体情况选择如X线检查、CT检查、B超检查、MRI检查等影像学手段，确定肿瘤的播散范围和疼痛的器质性原因。

病理学检查对于明确肿瘤的性质、部位、浸润程度等有重要意义。

1、疼痛评估量表

目前常用的疼痛评估量表主要包括：Alder Hey Triage疼痛量表、简明疼痛量表（BPI）、Dallas疼痛问卷、Dolorimeter疼痛指数（DPI）、面部表情-腿部活动-哭闹-安抚量表（FLACC）、麦吉尔疼痛问卷（MPQ）、多维疼痛调查量表（MPI）、词语描述量表（DDS）、数字评分量表（NRS）、Wong-Baker表情疼痛评分和视觉模拟评分（VAS）等。

2、心理评估量表

采用评估量表评估病人的“心理痛苦”程度，包括焦虑、抑郁评分。

医生多根据患者的肿瘤病史、疼痛部位、性质、持续时间等描述来初步判断病情，并根据相关体格检查、血常规、血生化、肿瘤标志物检测及相关影像学检查了解患者的身体状况、确定疼痛的原因。

1、主诉

请患者对疼痛的性质和强度进行详细的描述，如：

（1）用视觉模拟评分法（VAS）表示疼痛的强度。

（2）用不同符号或颜色标出疼痛的性质及疼痛部位的深浅程度。

（3）请患者对疼痛的强度进行描述，如“轻度疼痛”“中度疼痛”或“重度疼痛”。

（4）对目前的疼痛程度和以前的进行比较，如“加重”或“减轻”。

2、病史

详细询问病史，除肿瘤的有关情况外，还应包括：

（1）疼痛开始和持续的时间。

（2）疼痛的部位。

（3）疼痛对身体活动的限制程度。

（4）疼痛对睡眠的影响程度。

（5）曾经用过哪些止痛药或采用过哪些治疗措施，以及这些药物或治疗措施的疗效如何；

（6）除肿瘤以外的其他疾病。

3、心理状态的评估

了解患者过去患病情况及目前疾病的发展对其心理的影响；对疾病和治疗的态度；是否存在焦虑和抑郁症状。

4、辅助检查

根据体格检查、血常规、血生化、肿瘤标志物检测、相关影像学检查、病理检查等，明确肿瘤的部位、性质、浸润程度等，以了解病情，并指导治疗方案。

1、创伤性疼痛

有外力或物理性损伤病史，疼痛通常为急性发作，定位明确，多为锐痛或钝痛，随着伤口愈合逐渐减轻，疼痛部位与创伤部位一致。

2、炎性疼痛

疼痛通常为钝痛、胀痛，伴有红肿、发热、局部功能障碍，疼痛部位通常与炎症区域一致。炎性疼痛可以通过消炎镇痛药物治疗来缓解。

3、神经病理性疼痛

神经病理性疼痛的临床表现复杂多样，具有自己独特的性质和特点，包括自觉症状和诱发症状。主要表现为病程长，多数超过3个月。通常疼痛部位与其受损区域一致。多数原有致痛的病因已消除或得到控制但仍存留疼痛。

4、精神（心理）性疼

主要是由于心理障碍引起的疼痛，往往无确切的病变和阳性检查结果，患者常主诉周身痛或多处顽固性痛。还可能会伴有其他心理障碍表现，如失眠、多梦、困倦等。

癌性疼痛的治疗方法较多，包括WHO三阶梯治疗、放疗、化疗、手术治疗、物理治疗、介入治疗等。国内外临床经验认为，药物治疗仍然是癌性疼痛治疗的主要、基本和首选方法。

WHO建议根据疼痛阶梯予相应的镇痛药物。轻度疼痛主要用非甾体类解热镇痛药（NSAIDs），以对乙酰氨基酚、布洛芬等为代表，为第一阶梯用药；中度疼痛主要用弱阿片类药物，以可待因、曲马多为代表，为第二阶梯用药，必要时加NSAIDs或其他辅助药物；重度疼痛主要用强阿片类药物，以吗啡为代表，为第三阶梯用药，必要时加NSAIDs或其他药物。

1、第一阶梯用药

对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛、塞来昔布等，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛，可减少阿片类药物的用量。但两种NSAIDs联合应用并不会提高疗效，反而可能增加不良反应，故不主张联合用药。

2、第二阶梯用药

常见的二阶梯止痛药包括可待因、强痛定、曲马多、地佐辛等，但弱阿片类药物存在天花板效应，在相同剂量下其止痛效果弱于第一阶梯药物，且不良反应更大，因此，目前临床上已弱化二阶梯药物的使用。

3、第三阶梯用药

常用的强阿片类药物主要包括吗啡、羟考酮和芬太尼，通过激动μ、κ和δ阿片受体发挥镇痛作用，其止痛无天花板效应，随剂量增加，其止痛效果越强。

4、三阶梯治疗中的辅助治疗

所谓辅助治疗即在三阶梯治疗中联合采用一些非镇痛药物，提高阿片类药物的镇痛效果，减少阿片类药物的量，从而也可减轻其不良反应。对于常规镇痛药不能控制的疼痛辅助治疗显得尤为重要。

（1）抗惊厥类药物：用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛等，如加巴喷丁、普瑞巴林。

（2）抗抑郁类药物：用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样疼痛、烧灼样疼痛等，该类药物也可以改善心情和睡眠，如阿米替林、度洛西汀和文拉法辛等。

（3）皮质激素：此类药物本身不具有镇痛作用，但是，临床上使用后确实能提高吗啡等药物的镇痛作用，这可能与其抗炎作用有关。短期使用皮质激素不良反应不明显，长期使用可引起肾上腺皮质功能不全、肌肉松弛、骨质疏松甚至股骨头坏死。

（4）可乐定：镇痛作用机理尚不完全清楚，可能与中枢和外周神经递质的释放和活性发生改变有关。可乐定用于镇痛主要以中枢给药为主。与吗啡、局麻药联合椎管内使用可有效地缓解肿瘤的神经痛。不良反应有低血压、心动过缓、口干和镇静。

对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛、塞来昔布、可待因、强痛定、曲马多、地佐辛、吗啡、羟考酮、芬太尼、加巴喷丁、普瑞巴林、阿米替林、度洛西汀、文拉法辛、可乐定

对于部分由肿瘤引起的疼痛，对于肿瘤的部分或全切除可缓解癌性疼痛。

1、放疗

放疗是应用射线照射肿瘤，破坏或杀死肿瘤细胞，从而达到治疗肿瘤和止痛的目的。常用于胰腺癌相关疼痛、骨转移灶、脑转移灶、淋巴结等转移灶相关疼痛的治疗，包括外照射治疗及放射性同位素治疗等。

2、化疗

化疗是应用抗肿瘤药物进行治疗，使肿瘤缩小或消失，可从病因上治疗癌性疼痛，该方法对化疗敏感的恶性肿瘤引起的疼痛效果较好。

1、介入治疗

包括神经（腹腔神经丛、上腹下丛神经、肋间神经、外周神经等）阻滞、鞘内使用镇痛药物、射频、电刺激、神经毁损等方法。对于某些难以耐受药物治疗或某些特定类型的难治性癌痛，介入治疗可减少镇痛药物的使用。

2、物理治疗

包括理疗、按摩、针灸、康复运动等，通过调节伤害性感受、稳定致痛结构、影响疼痛感受的间接生理过程、缓解肌肉和结缔组织的负荷以缓解疼痛，尤其适用于运动相关疼痛的治疗。

3、行为医学疗法

疼痛是一种主观感受，往往受到社会心理因素的影响。采用疼痛教育、认知行为疗法、压力管理、放松训练、催眠、冥想、正念、呼吸练习、音乐治疗等多种手段，能够起到缓解中度疼痛的作用。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。