白细胞下降

根据病因分类

1、原发性（或先天性）白细胞下降

病因尚不明确，可能会受遗传因素影响，其遗传方式包括常染色体显性遗传、常染色体隐性及X连锁隐性遗传。

2、继发性（或获得性）白细胞下降

可由某些药物、感染、物理和化学因素，以及血液系统和免疫系统等疾病继发引起。

患者的临床表现轻重不一。病情较轻者，可无明显不适，或出现一些非特异性表现，如头晕、乏力、四肢酸痛、食欲减退等；病情较重者，可发生反复感染，包括上呼吸道感染、中耳炎、支气管炎、肺炎和泌尿系感染等；粒细胞缺乏症者，可发生严重感染，表现为寒战、高热、咽痛、关节痛、头痛、皮肤脓肿、极度乏力、意识障碍等。

白细胞下降可并发口腔感染、黏膜溃疡、急性肛周脓肿、败血症、酸中毒、电解质紊乱、肝功能不全、肾功能衰竭、弥散性血管内凝血、感染性休克等。

白细胞下降常见的病因有中性粒细胞生成缺陷、中性粒细胞在血液或组织中破坏或消耗过多、中性粒细胞分布异常。

1、中性粒细胞生成缺陷

可分为生成减少和成熟障碍。

（1）生成减少

下列因素可使中性粒细胞生成减少：

①细胞毒药物、苯等化学毒物和辐射：是引起中性粒细胞减少最常见的原因。

②偶尔引起中性粒细胞减少的药物：如止痛剂、镇静剂、抗甲状腺药、磺胺药等。

③免疫介导：各种自身免疫病，由于产生的自身抗体或（和）T细胞介导，可能损伤中性粒细胞分化的各阶段，使其生成减少。

④感染：有些细菌、病毒、立克次体及原虫感染均可引起中性粒细胞减少，多数是一过性的。

⑤骨髓浸润：如骨髓造血组织被白血病、骨髓瘤及转移细胞浸润，或大量成纤维细胞增生，影响正常造血干细胞增生，其结果不仅使中性粒细胞减少，也常伴随贫血及血小板减少。

⑥某些先天性遗传性粒细胞减少症：多数的发病机制还不清楚，其中周期性粒细胞减少症，认为由于造血干细胞缺陷所致。

（2）成熟障碍

常见于维生素B12或叶酸缺乏、骨髓增生异常综合征、急性粒细胞白血病以及某些先天性遗传性粒细胞减少等。

2、中性粒细胞在血液或组织中破坏或消耗过多

可分为免疫性和非免疫性两种因素。

（1）免疫性因素

中性粒细胞被抗体或抗原抗体复合物包裹在血液或脾等组织中破坏，见于各种自身免疫病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等）、自身免疫性粒细胞减少、某些非细胞毒药物、某些感染（如慢性肝炎）及同种免疫性新生儿中性粒细胞减少。

（2）非免疫性因素

如严重细菌感染或败血症，中性粒细胞在血液或炎症部位消耗增多；各种原因引起的脾肿大所致的脾功能亢进，中性粒细胞在脾内破坏过多。

3、中性粒细胞分布异常

（1）粒细胞转移至边缘池导致附着于该池的粒细胞增多，循环池的粒细胞则相对减少，但粒细胞总数并不减少，故称为假性粒细胞减少，见于先天性或体质性假性粒细胞减少。此外，获得性者如严重细菌感染、营养不良、疟疾等，常同时伴有中性粒细胞生成或破坏增多，故中性粒细胞总数也可减少。

（2）粒细胞滞留循环池其他部位，如血液透析开始后2~15分钟滞留于肺血管内；脾大，滞留于脾脏。

白血病、骨髓瘤、维生素B12缺乏、叶酸缺乏、骨髓增生异常综合征、急性粒细胞白血病、先天性遗传性粒细胞减少、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、自身免疫性粒细胞减少、慢性肝炎、败血症、营养不良、疟疾

1、突然出现高热、寒战、黄疸、皮肤脓肿。

2、突发少尿、无尿、呼吸困难、意识障碍。

3、极度虚弱、乏力、头晕、面色苍白。

4、出现其他危急的情况。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

白细胞下降是通过血常规检查发现的，患者常因以下情况就医咨询：

1、反复出现发热、咳嗽、咳痰、尿频、尿急、尿痛。

2、伴头晕、乏力、四肢酸痛、食欲减退等。

3、伴腹胀、恶心、呕吐、反胃、消化不良等。

4、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

1、血液内科

本病为血液内科诊疗范围，病情稳定者可前往血液内科就诊。

2、小儿科

儿童患者，可前往小儿血液内科就诊。

3、急诊科

病情危急时，应立即前往急诊科或拨打急救电话。

1、就诊时可提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着便于检查的衣物、鞋袜。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者及家属可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您或您的孩子目前有哪些症状？有无寒战、发热等其他症状？

2、您或您的孩子症状出现了多久？加重或缓解的因素有哪些？

3、您或您的孩子以前有过类似情况吗？是如何治疗的呢？

4、您或您的孩子最近服用过哪些药？

5、您或您的孩子原来出现过这种情况吗？

6、您或您的孩子是否患有基础疾病呢？

7、您是从事什么工作的呢？是否接触过有毒有害物质？

8、您吸烟吗？吸多久了？平均每天吸多少？

9、您喝酒吗？喝多久了？平均每天喝多少？

10、您或您的孩子有没有过敏的食物或药物？

11、家里有人有类似的情况吗？

1、我或我孩子的病是什么原因造成的？

2、我或我孩子需要做哪些检查？

3、我或我孩子的情况严重吗？能治好吗？

4、我或我孩子需要如何治疗呢？是吃药吗？

5、治疗的风险大吗？

6、这种病会复发吗？

7、如果住院的话，需要住院治疗多久？

8、需要做手术吗？

9、这个病会遗传吗？

10、我或我孩子平时需要注意什么？

11、我或我孩子需要复查吗？多久复查一次？

医生会对患者进行体格检查，以及血常规、血涂片、骨髓象、肾上腺素试验、抗中性粒细胞抗体测定、血生化、病原学检查、血清溶菌酶测定、X线、CT等检查。

1、医生通过视诊和触诊，可以检查患者有无皮疹、皮肤脓肿、扁桃体肿大、口腔溃疡、皮肤黏膜黄染、局部压痛、肝脾肿大、淋巴结肿大等体征，有助于初步诊断。

2、医生通过听诊和叩诊，可以判断患者是否存在腹水、心脏杂音、呼吸音异常、啰音等征象，有助于评估病情。

1、血常规

当患者白细胞计数＜4.0×10⁹/L，中性粒细胞绝对值＜2.0×10⁹/L时，即可诊断为白细胞下降，并且医生通过中性粒细胞绝对值可以评估患者的病情严重程度。另外，医生借助红细胞、血红蛋白、血小板、淋巴细胞、网织红细胞等结果，可以初步查找病因。

2、血涂片

医生通过观察血细胞形态，可以初步判断患者有无贫血、溶血、感染等征象。

3、骨髓象

本病患者的骨髓象结果差异较大，这与患者的病因有关，因此，骨髓象可以为进一步寻找病因，提供重要依据。

4、肾上腺素试验

假性粒细胞减少症患者，注射少量肾上腺素后，外周血白细胞计数会明显上升，有助于诊断和鉴别诊断。

5、抗中性粒细胞抗体测定

帮助医生判断是否存在抗中性粒细胞抗体，可以支持免疫性粒细胞减少症的诊断。

6、血生化

可以用于评估患者的肝肾功能、营养状况、代谢状态及电解质水平等。

7、病原学检查

怀疑或存在感染征象者，医生会对患者进行不同部位的病原学检查，以确定病原体的种类，指导用药。

8、血清溶菌酶测定

有助于区分粒细胞生成减少或破坏过多。

医生根据患者的病情，可能选择X线或CT等影像学手段，用于评估局部感染情况，帮助制定治疗方案，还可以评价疗效。

医生根据患者出现头晕、乏力、四肢酸痛、食欲减退、发热、咳嗽、咳痰、头痛等症状，结合体格检查，以及血常规、骨髓象、肾上腺素试验、抗中性粒细胞抗体测定、病原学检查、血清溶菌酶测定、X线等检查即可明确诊断。

1、详细询问病史

（1）中性粒细胞减少发生快慢、频率、持续时间、减少程度和有无周期性。如果突然发生，最大可能是药物、放射或感染所致。如呈周期性者，则要考虑周期性中性粒细胞减少。如中性粒细胞减少呈长期稳定状态，而红细胞及血小板始终不减少，无药物或毒物接触史、无反复感染史、无相关疾病依据，则要进一步检查家族性或先天性中性粒细胞减少及假性粒细胞减少。

（2）有无致病因素，如药物或毒物及放射线的接触史。

（3）是否有相关疾病，如急慢性感染（包括肝炎）、类风湿关节炎、Felty综合征、系统性红斑狼疮及其他结缔组织疾病等。

（4）患者年龄及家族史，询问家庭成员中有无相似患者。

2、临床表现

有疲乏、无力、头晕、食欲减退、出血等症状，容易反复感染，体格检查发现肝脾增大、淋巴结肿大等。

3、辅助检查

多次反复进行血常规检查，发现外周血白细胞总数低于4.0×10⁹/L。

导致白细胞下降不同的病因需要鉴别。

1、感染性中性粒细胞减少

伤寒杆菌、粟粒性肺结核、革兰氏阴性杆菌败血症、肝炎、疟疾等感染可引起粒细胞减少，先有原发病表现，后有粒细胞减少。

（1）伤寒有相对缓脉、中性粒细胞及嗜酸粒细胞减少、弛张发热、腹泻、肥达氏反应阳性。

（2）粟粒性肺结核有结核中毒表现、X线示双肺粟粒状结核灶，痰检见结核杆菌。

（3）革兰氏阴性杆菌败血症见于免疫功能低下或其他严重疾病，有发热或体温不升、皮疹、肝脾大、毒血症状，血培养可明确。肝炎有肝炎病毒检测异常。疟疾表现畏寒、寒颤甚至溶血、酱血尿、间歇发作，血或骨髓涂片可见疟原虫。

2、药源性中性粒细胞减少

（1）吩噻嗪类、氯霉素、磺胺类、保秦松、抗甲状腺药、抗癫痫药引起白细胞下降与易感患者有关，与剂量无关，患者有上述药物接触史，停药后白细胞较快恢复，再次接触同一药物可再次出现白细胞下降。

（2）细胞毒药物引起全血细胞减少，呈剂量依赖性，在用药后1～2周出现，可预测。

3、免疫性中性粒细胞减少

（1）同种免疫性新生儿中性粒细胞减少是由于胎儿中性粒细胞特异性抗原与母体不合所致，表现皮肤感染，中性粒细胞明显减少，中性粒细胞停滞在中幼粒、晚幼粒和杆状核阶段，测定母体血中存在抗患儿中性粒细胞特异性抗体可明确。

（2）自身免疫性中性粒细胞减少见于系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、舍格伦综合征、Felty综合征，查抗链球菌溶血素“O”、类风湿因子、狼疮全套，结合脾大可明确。

4、血液病性中性粒细胞减少

（1）再生障碍性贫血有全血细胞减少、网织红细胞减低、骨髓增生减低、造血细胞少、非造血细胞增多、肝脾及淋巴结不大。

（2）阵发性睡眠性血红蛋白尿查Ham试验、CD55、CD59可明确。

（3）骨髓增生异常综合征有骨髓病态造血、骨髓活检网硬蛋白增生及原始细胞异常定位现象。

（4）巨幼细胞性贫血外周血红细胞平均体积增大、骨髓巨幼红细胞增多、幼核老浆、血清叶酸及VitB₁₂测定减低。

（5）骨髓转移性肿瘤行影像学、肿瘤标志物检测、结合临床表现，可帮助原发病寻找。

（6）恶性组织细胞病有高热、黄疸、肝功能受损、全血进行性减少，多次骨穿可找到恶组细胞。

白细胞下降的治疗原则是积极去除病因，存在原发疾病者，应针对原发疾病进行治疗。同时，须积极防治感染并促进粒细胞生成。治疗方式包括对因治疗、药物治疗和手术治疗。

1、对可疑药物及其他理化因素引起者，应立即停止用药，以及避免接触有毒有害物质等，积极去除病因。

2、对于原发疾病继发白细胞下降者，应积极治疗原发疾病，如白血病、自身免疫性疾病、感染等，经过治疗，白细胞水平可得到恢复。

1、抗感染药物

主要用于中至重度中性粒细胞减少者，存在感染征象时，首先应根据经验选择广谱抗生素（如青霉素、阿莫西林、头孢噻肟、氧氟沙星（如奥复星）等）治疗，之后应根据感染部位、病原体种类及药敏试验结果，选择敏感抗生素治疗。若合并真菌感染时，需加用抗真菌药物（如酮康唑、伏立康唑等）。病毒感染者，应使用抗病毒药物（如阿昔洛韦、利巴韦林等）。重症感染者，可给予丙种球蛋白治疗。

2、促进粒细胞生成药物

（1）常用升白药物：包括利可君、盐酸小檗胺、维生素B₄和肌酐等，适用于轻至中度白细胞下降者。

（2）集落刺激因子：包括重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）和重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（rhGM-CSF），疗效明确，但有发热、肌肉骨骼酸痛、皮疹等副作用。

3、免疫抑制剂

适用于免疫因素引起的粒细胞缺乏者，常用药物为糖皮质激素，如泼尼松、地塞米松、甲泼尼龙等；激素治疗无效时，可尝试使用环磷酰胺、硫唑嘌呤、长春新碱等。

青霉素、阿莫西林、头孢噻肟、氧氟沙星（如奥复星）、酮康唑、伏立康唑、阿昔洛韦、利巴韦林、丙种球蛋白、利可君、盐酸小檗胺、维生素B₄、肌酐、重组人粒细胞集落刺激因子、重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子、泼尼松、地塞米松、甲泼尼龙、环磷酰胺、硫唑嘌呤、长春新碱

1、异基因骨髓移植

只适用于重型再生障碍性贫血、获得性或先天性粒细胞缺乏合并严重免疫缺损者。对单纯中性粒细胞缺乏者不宜采用，除非有同卵孪生供体则可考虑。

2、脾切除

对Felty综合征和脾功能亢进者可考虑脾切除。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。