腹膜透析

腹膜透析简称腹透，是肾脏替代治疗手段之一，指利用患者自身腹膜为半透膜，通过向腹腔内灌注透析液，从而实现血液与透析液之间的溶质交换。腹膜透析与血液透析一样，都能有效地替代肾脏的清除功能，达到清除血液内的代谢废物和多余液体、维持电解质和酸碱平衡的作用。

腹膜透析具有一些独特的优势，包括机体内环境稳定、能更好地保护残余肾功能、安全性较高、有利于中分子物质的清除、操作简便、饮食限制较少等。

1、机体内环境稳定

腹膜透析是一种连续的治疗方式，更接近人体正常的生理过程，血流动力学改变小，透析过程平稳，可以避免血容量急剧减少引起的低血压，因此对于老年人，尤其是伴有心血管疾病血流动力学不稳定的患者较为适宜。

2、能更好地保护残余肾功能

腹膜透析治疗过程中不会造成肾脏缺血，有利于保护残余肾功能。而且，目前也有较多的研究表明腹膜透析患者残余肾功能下降速度明显低于血液透析患者，而残余肾功能对改善透析患者的生活质量、延长患者的生存时间非常重要，并且有利于改善贫血、高血压和肾性骨病等并发症。

3、安全性较高

腹膜透析利用自身腹膜，生物相容性好；不需要建立血管通路及穿刺，给患者造成的痛苦较少；治疗过程中不需使用肝素，出血风险降低。同时，可以避免血液相关性传播疾病的风险，如乙肝、丙肝、艾滋病等。

4、有利于中分子物质的清除

腹膜透析对中分子毒素物质如β微球蛋白等，具有一定的清除能力。

5、操作简便

腹膜透析不需要依赖血液透析中心或复杂的设备，患者在家就可以进行，可根据个人日常生活模式做出适当调整，基本不影响工作、学习与生活。

6、饮食限制较少

腹膜透析患者的日常饮食中的流质及蛋白质分量可以较血液透析多，可以帮助患者维持更好的营养状态。

腹膜透析包括六种类型，即持续非卧床腹膜透析（CAPD）、自动化腹膜透析（APD）、间歇性腹膜透析（IPD）、夜间间歇性腹膜透析（NIPD）、持续循环腹膜透析（CCPD）、潮式腹膜透析（TPD）。其中，以CAPD和APD最为常用。

腹膜透析主要通过弥散和超滤作用所实现，其效率会受到多种因素影响。

1、基本原理

腹膜透析将患者自身的腹膜作为透析膜，将配制的透析液灌注入腹膜腔，根据膜两侧溶质渗透浓度的不同，可使溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧移动（弥散作用），而水分则从渗透浓度低的一侧流向高的一侧（超滤作用），达到动态平衡，从而使体内代谢的废物和过多电解质、水分进入透析液排出体外。

2、影响因素

（1）溶质清除效率与毛细血管和腹腔之间的浓度梯度、透析液交换量、腹膜透析液停留时间、腹膜面积、腹膜特性、溶质分子量等有关。

（2）水分清除效率主要与腹膜对水的通透性、腹膜面积、跨膜压渗透梯度等有关。

腹膜透析主要用于治疗急性肾损伤（即急性肾衰竭）和慢性肾衰竭。此外，对于存在某些中毒性疾病、充血性心力衰竭等问题的患者，也可考虑采取腹膜透析治疗。

1、急性肾损伤

腹膜透析治疗急性肾损伤已有多年的历史，疗效已得到肯定，特别是对于血流动力学不稳定、有出血或出血倾向、血管通路建立困难等情况的患者，腹膜透析是一线治疗方法。但由于急性肾损伤多伴有高分解代谢和多器官功能障碍，因此腹膜透析治疗的模式和剂量要进行适当的选择和调整，保证小分子代谢产物及中分子物质的充分清除。

2、慢性肾衰竭

适用于多种原因所致的慢性肾衰竭患者的临时性和长期维持性治疗，尤其是持续不卧床腹膜透析，因其独特的优势是治疗慢性肾衰竭主要的透析方式。

3、某些中毒性疾病

对于急性药物或毒物中毒，尤其是有血液透析禁忌证或无条件进行血液透析的患者，可考虑腹膜透析治疗。一般情况下，腹膜透析应在中毒后8~16小时内进行，病情危重者一旦明确诊断即应开始透析治疗。

4、其他

如充血性心力衰竭、急性胰腺炎、慢性肝脏疾病、急性肝衰竭、高胆红素血症、银屑病、多发性骨髓瘤、精神分裂症等。

并非所有患者都适合进行腹膜透析，存在一些绝对禁忌证和相对禁忌证。

1、绝对禁忌证

（1）慢性或反复发作的腹腔感染。

（2）腹腔内肿瘤广泛腹膜转移。

（3）严重的皮肤病，腹壁广泛感染或腹壁大面积烧伤患者无合适位置置入腹膜透析导管，暂时不宜做腹膜透析。

（4）存在难以纠正的机械缺陷，如外科难以修补的疝、脐突出、腹裂、膀胱外翻等。

（5）精神和生理明显异常无法进行腹膜透析操作，而又无合适助手的患者。

2、相对禁忌证

（1）腹部大手术3天内。

（2）腹腔内有局限性炎性病灶。

（3）腹腔内有新鲜异物。

（4）炎症性或缺血性肠病或反复发作的憩室炎。

（5）肠梗阻。

（6）腹腔内血管病变，如多发性血管炎、严重的动脉硬化、硬皮病等。

（7）严重的椎间盘疾病。

（8）晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾者。

（9）严重肺功能不全。

（10）严重营养不良。

（11）硬化性腹膜炎。

（12）高分解代谢。

（13）过度肥胖。

（14）不能耐受腹膜透析、不合作者。

腹膜透析的常见并发症，包括腹膜透析导管移位、感染、疝、出血、营养不良等。

1、腹膜透析导管移位

（1）原因：可能为腹膜透析导管置入位置不当、腹膜透析导管引出时皮下隧道方向不当、肠蠕动异常、伤口愈合前反复牵拉腹膜透析导管等原因所致。

（2）处理措施：患者可在医生的指导下通过手法复位、适当增加活动、使用轻泻剂、及时排尿或手术重新置管等方式改善情况。

2、感染

（1）原因：腹膜透析相关感染包括腹膜透析相关性腹膜炎、出口处感染和隧道感染，是腹膜透析常见的急性并发症。可能是由于治疗过程中接触污染、胃肠道炎症、导管相关感染及医源性操作等原因引起的。

（2）处理措施：一旦诊断明确，则应立即开始抗感染治疗，常用药物包括万古霉素、头孢他啶、头孢吡肟、环丙沙星、妥布霉素等。

3、腹疝

腹膜透析患者由于大量腹膜透析液滞留于腹腔，引起腹内压力升高，可能造成腹壁薄弱区形成疝。切口疝最常见，其次是腹股沟疝、脐疝等。腹疝发生后应立即停止腹膜透析并做疝修补术；若疝不能回纳或有疼痛，则应考虑嵌顿疝，需急诊手术。

4、出血

（1）原因：可能为凝血功能障碍或有出血倾向、术中不慎损伤腹壁动脉及其分支、腹腔有粘连时放入腹膜透析导管损伤血管等原因所致。

（2）处理措施：如果有血性透出液，则应用生理盐水或腹膜透析液进行冲洗，伤口或出口处出血采取压迫止血。对于大出血，需外科手术处理。

5、营养不良

（1）原因：可能为蛋白质和热量摄入不足、蛋白质和氨基酸丢失、透析不充分等原因引起的。

（2）处理措施：需要从多方面因素进行综合分析及评估，以制定合理的治疗方案，包括调整饮食结构、应用抗炎药物、确保腹膜透析的充分性等，从而减少各种并发症的发生，提高患者生活质量和生存率。

6、其他

如胸腔积液、腹壁渗漏、会阴部水肿等。

在采取腹膜透析期间，患者应注意纠正不良生活习惯、采取合理的饮食、保持良好的心态、加强导管处护理、适当进行运动等，以帮助改善机体状况，降低不良情况的发生风险。

主要包括保持规律的作息、加强导管处护理、适度洗澡等。

1、规律作息，劳逸结合，保证充足的休息和睡眠，避免熬夜和过度劳累。

2、保持导管处清洁卫生，换药时严格执行无菌操作，避免牵拉腹膜透析管，护理频率应视具体情况而定。不要在导管处使用刺激的药物。不可用手搔抓出口处周围皮肤，如果有痂皮形成，也不要强行除去。

3、腹膜透析置管术后2周以内及伤口感染期或延迟愈合期，不应进行盆浴、淋浴；2周以上且手术伤口愈合良好时可进行淋浴，不要进行盆浴或游泳，淋浴时要应用人工肛袋保护出口处，以保持出口处干燥，淋浴完毕要对出口处进行护理。此外，淋浴时间不可过久，以防肛袋脱落。

4、透析的房间环境要保持清洁卫生，避免过于干燥或潮湿，保持通风。

5、做好日常监测，每日应测体重、脉搏，并注意观察症状，比如是否存在恶心、呕吐、乏力、胸闷、水肿等。

6、记录每日进出液情况，观察透出液的颜色和澄清度，注意有无沉淀物、纤维块、血块以及是否出现异常的颜色。

7、根据天气变化添减衣物，防止感冒；减少到人多的公共场所活动，防止感染。

要选择一些含有优质高蛋白质的食物，如1鱼、瘦肉、牛奶、鸡蛋等，可适当多吃一些富含B族维生素和维生素C的食物，可适量吃一些含钾高的食物。同时，注意控制热量、水、钠和磷的摄入。

患者可根据自身状况适当进行体育锻炼，以不感到特别疲劳为宜，如散步、慢跑、打太极拳等，避免从事剧烈的、增加腹压的竞技、搏斗性项目。

遵医嘱定时定量用药，不可随意增减药量或停药。

保持精神愉快、乐观开朗，避免紧张、焦虑等不良情绪。

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