血浆置换

血浆置换（plasma exchange，PE）是一种常见的体外循环血液净化疗法。医生会将患者的血液由血泵引出体外，经过血浆分离器，分离血浆和细胞成分，去除致病性血浆或选择性去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。该疗法不仅能去除血浆中的致病性物质，还具有增强循环毒素的内源性移除以及细胞治疗的效果等益处。

血浆置换包括血浆分离和置换两个步骤，血浆分离是血浆置换的基础。根据分离技术不同，可分为膜式血浆分离、离心式血浆分离和吸附式血浆分离三种方式。

1、膜式血浆分离：是指根据血液构成成分的比重不同，通过离心力将血液各成分分离，目前主要用于血液成分的分离采取。

2、离心式血浆分离：是指通过血浆分离器的微孔将血液的有形成分与无形成分分离的一种方法，可以串联多个分离器对血浆成分按分子量大小进一步分离。与离心式血浆分离相比，操作更简便，且可连续进行，是血浆净化的主流方法。

3、吸附式血浆分离：是指通过吸附，选择性清除血液中致病物质的一种方法。

目前血浆置换的治疗范围已扩展至多个系统的200多种疾病，包括但不限于神经系统疾病、风湿免疫系统疾病、血液病、肾脏病、代谢性疾病、肝脏疾病等。

1、神经系统疾病：如吉兰-巴雷综合征、多发性硬化症、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、神经系统副肿瘤综合征、急性播散性脑脊髓炎、僵人综合征等。

2、风湿免疫系统疾病：如重症系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、重症肌无力、Lambert-Eaton肌无力综合征等。

3、血液病：如冷球蛋白血症、栓塞性血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤、抗中性粒细胞胞浆抗体阳性的系统性血管炎、溶血性贫血、新生儿溶血、输血后紫癜等。

4、肾脏病：如抗肾小球基膜抗体介导的肾小球肾炎、免疫复合物介导的急进性肾小球肾炎、IgA肾病、紫癜性肾炎、膜增生性肾炎、狼疮性肾炎、骨髓瘤性肾病等。

5、代谢性疾病：如家族性高胆固醇血症和高脂蛋白血症等。

6、肝脏疾病：如急性肝衰竭、肝性脑病、胆汁淤积性肝病等。

7、其他：如洋地黄中毒、动物毒液中毒、器官移植、甲状腺危象等。

进行血浆置换的基本前提是从血浆中去除某些病理物质后可进一步减少损伤，或可逆转病理过程，需要满足以下情况之一：

1、去除的物质较大，如自身抗体、免疫复合物、冷球蛋白、骨髓瘤轻链、内毒素、含胆固醇蛋白等，不易通过血液滤过或高通量血液透析移除。

2、需去除的物质半衰期较长，常规治疗可能难以在短时间内将其清除，血浆置换可以更有效地降低这些物质的浓度。

3、需去除的物质具有剧烈毒性和（或）常规治疗无效，可通过血液置换减少对机体的损伤。

血浆置换没有绝对的禁忌证，但存在以下情况的患者需要谨慎采取该疗法：

1、对血浆或人血清蛋白、肝素等相关成分有严重过敏史者。

2、药物难以纠正的循环衰竭者。

3、非稳定期的心肌梗死、脑梗死患者。

4、脑出血或重度脑水肿伴有脑疝的患者。

5、存在精神障碍而不能配合治疗的患者。

6、有严重活动性出血或凝血障碍的患者。

血浆置换的治疗过程，主要包括采取合适的体位、建立血管通路、抗凝处理、引出血液、血浆分离、血浆废弃与置换、血细胞回输等步骤。

1、采取合适的体位：患者通常需要采取平卧位，这一体位有助于保持血液循环的稳定，防止因体位变动导致的压力变化，从而确保血浆置换的顺利进行。

2、建立血管通路：医生通常会在患者的颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉或肘部静脉插入导管，以便将血液引出体外。

3、抗凝处理：在血浆置换过程中，医生会通过静脉通路给予肝素，以防止血液在体外循环系统中凝固；同时，为了中和肝素的抗凝作用，会通过另一条通路给予鱼精蛋白，或者使用局部枸橼酸钠抗凝，使其与血液中的钙离子结合，减少凝血酶原转化为凝血酶的过程，从而减少血液凝固。

4、引出血液：医生会通过血泵，将患者的血液从血管通路引出至体外循环系统。

5、血浆分离：医生会使血液通过血浆分离器，利用离心或膜分离技术将血浆和血细胞中分离。

6、血浆废弃与置换：将含有病理物质的血浆废弃，并以等量的新鲜冰冻血浆或人血白蛋白溶液等替代品替换。

7、血细胞回输：将分离后的血细胞与置换液混合后，通过静脉通路输回患者体内。

血浆置换作为一种重要的治疗方法，在实施过程中可能伴随多种并发症，具体与患者的总体状况、血浆置换次数、置换液类型和静脉通路装置等因素有关。

1、与血管通路相关：如穿刺部位出血、血肿、气胸、腹膜后出血；中心静脉导管感染、血栓形成；血管通路及分离器凝血等。

2、与抗凝剂相关：如出血、低钙血症、心律失常、低血压、四肢麻木感以及枸橼酸盐引起的代谢性碱中毒。

3、与血浆置换步骤相关：如低血压、出血、水肿、血液成分丢失，血浆、药物及管路溶出物质相关的过敏反应以及血制品潜在感染，低钾血症、药物结合蛋白的移除等。

患者在采取血浆置换后，应注意保持穿刺部位清洁干燥、保证充分的休息、适当调整饮食等，以促进机体的恢复和预防并发症。同时，应注意监测生命体征和穿刺部位情况，必要时积极报告医生。

主要包括保证充分的休息、保持穿刺部位清洁干燥、密切监测机体反应等。

1、患者需要卧床休息一段时间，期间所有日常活动，包括进食、如厕等，都应在床上完成。

2、保持穿刺部位清洁干燥，避免沾水，以防感染。并遵医嘱适当进行按压，以减少出血和渗血。

3、密切观察穿刺部位是否有出血、渗血或红肿等现象，如有异常应及时通知医护人员处理。而且，定时监测患者的血压、心率、呼吸频率和体温，注意任何异常变化。

饮食以低盐、低蛋白和低脂肪为宜，建议少量多餐，以帮助减轻消化系统的负担，同时保证身体获得充足的营养。

根据医嘱正确使用药物，如抗凝药、止痛药等，并观察药物的效果和副作用。

保持轻松、乐观的心态，避免紧张、焦虑等不良情绪。