直肠癌手术

直肠癌手术是针对直肠部位恶性肿瘤进行的手术治疗，旨在通过切除肿瘤及其周边受累组织，并可能包括淋巴结清扫，以达到根治或减轻症状、提高患者生活质量的目的。手术方法的选择取决于肿瘤的位置、分期以及患者的整体状况，常需结合放疗、化疗等综合治疗手段以提高治疗效果。

直肠癌手术用于直肠癌的治疗，具体来说，手术的应用与疾病分期和转移情况、肿瘤位置和大小、患者身体状况等因素有关。

1、疾病分期和转移情况

直肠癌患者处于一、二期，且还没有其他器官的远处转移。这是手术的主要适应证，因为在此阶段，肿瘤相对局限，手术切除的效果最佳。对于已有远处转移（如肝转移、卵巢转移、肺转移等）的患者，如果转移灶可全部切除，也可以考虑酌情同期或分期切除转移灶。

2、肿瘤位置和大小

直肠肿块距离肛门缘8厘米以上的上段、中段直肠癌患者，通常更适合进行手术，因为这样的位置更容易实现保肛手术。对于癌肿位于中段或下段的患者，如果在术中经充分的游离后，肿瘤的下缘距离肛门8厘米以上，也可以考虑保留肛门手术。否则，需切除肛门结构，保留人工肛门。

3、患者身体状况

患者的全身状态和各脏器功能需能够耐受手术。慢性疾病，如严重的心脏病、肺病等，这些疾病可能增加手术的风险或影响术后的恢复。

直肠癌手术主要根据手术方式分类，分为局部切除术、根治性切除术和姑息手术。

1、局部切除术

适用于T₁以内的直肠癌，并保证至少3mm切缘。手术方式具体包括经肛局部切除术和骶后入路局部切除术。

2、根治性切除术

整块切除癌肿和足够的切缘、区域淋巴结和伴行血管以及完整的直肠系膜。主要手术方式包括Miles手术、Dixon手术及其衍生术式和Hartmann手术。直肠癌侵犯子宫时，可一并切除子宫，称为后盆腔脏器清扫；直肠癌侵犯膀胱，行直肠和膀胱（男性）或直肠、子宫和膀胱（女性）切除时，称为全盆腔清扫。

3、姑息手术

晚期直肠癌的姑息手术以解除痛苦和处理并发症为主要目的，手术形式多样。

直肠癌手术的术前准备包括术前检查、饮食调整、排空肠道、心理疏导等。

1、术前检查

包括血常规、尿常规、心电图、胸部CT、肿瘤标志物、直肠指检、肠镜等，以明确肿瘤位置、大小及侵犯程度等，从而确定手术方案。

2、饮食调整

给予高蛋白、高热量、高纤维饮食，以改善患者的营养状况。如果患者出现术前贫血，要纠正贫血，并酌情输血、输液。术前三天给予流质饮食，并酌情补液，以减轻胃肠道负担。

3、排空肠道

术前一日给予肠道抗生素以抑制肠道细菌，并口服泻药进行肠道准备。术前一晚服用缓泻剂并清洁灌肠，手术日早上再行清洁灌肠一次，以确保肠道处于清洁状态。术前12小时开始禁食，手术前四小时左右不能喝水。

4、心理疏导

由于直肠癌手术，特别是低位直肠癌手术可能需要切除肛门，这对患者来说是一个巨大的心理挑战。因此，术前要给患者进行心理上的疏导，解释手术的必要性，告知术后的护理和康复方法，帮助患者树立治病的信心，防止产生自卑感。

直肠癌手术的操作过程与手术的具体方式有关。

1、局部切除术

一般经由肛门通路进入，先充分扩张肛门至四指宽，然后置入肛门内镜，清晰地观察肿瘤位置。使用电刀、超声刀或其他手术器械完整切除肿瘤及其周围一定范围的正常组织，切除范围通常包括肿瘤上缘1cm到肿瘤下缘1cm的肠管。切除肿瘤后，对肠壁缺损处进行横形间断全层缝合。

2、根治性切除术

（1）腹会阴切除术（Miles手术）：同时经腹部、会阴两个入路进行整块肿瘤切除和淋巴结清扫。会阴部需切除部分肛提肌、坐骨肛门窝内脂肪、肛管及肛门周围约3~5cm的皮肤、皮下组织及全部肛管括约肌，于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。

（2）低位前切除术（Dixon手术）：是目前应用最多的直肠癌根治术。根治原则要求肿瘤远端距切缘至少2cm；低位直肠癌至少1cm。只要肛门外括约肌和肛提肌未受累，保证环周切缘阴性的前提下，均可行结肠-直肠低位吻合或结肠-肛管超低位吻合。

（3）经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）：切除肿瘤后近端结肠造口，远端残腔封闭。由于避免了肛门部操作，手术时间缩短，适用于一般情况很差，不能耐受 Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的患者。

3、姑息手术

姑息手术多样。例如：排便困难或肠梗阻可行乙状结肠双腔造口；肿瘤出血无法控制可行肿瘤姑息性切除。应充分评估手术获益和风险。

直肠癌手术的常见并发症包括出血、感染、吻合口漏、神经损伤、肠道功能障碍、膀胱功能障碍、性功能障碍等。

1、出血

出血是直肠癌术后常见的并发症之一，包括腹腔出血和吻合口出血。出血一般发生在术后48小时内，吻合口出血通常会经肛门排出血性液体。出血的原因可能与手术操作、凝血功能异常或术后护理不当有关。

2、感染

感染是另一种常见的并发症，包括肺部感染、腹腔感染和切口感染。尤其是肥胖体质的病人，切口往往容易形成红肿以及皮下积液、脂肪液化等。感染的发生可能与手术创伤、术后护理不当或患者自身免疫力下降有关。

3、吻合口漏

吻合口漏是直肠癌术后较为严重的并发症之一，通常会发生在术后第5-7天。吻合口漏多数是由于残端肿瘤切除范围不够，以及血运障碍导致的。吻合口漏容易引起腹腔的感染，甚至会出现腹膜炎、感染性休克等严重后果。

4、神经损伤

手术过程中可能会损伤盆腔内的植物神经，导致患者出现排尿困难、性功能改变等症状。

5、肠道功能障碍

直肠癌切除术后，患者可能会出现直肠前切除综合征，表现为排便失禁、大便次数增多，有便意但又无排便等现象。术后也可能出现肠粘连，进一步导致肠梗阻。

6、膀胱功能障碍

直肠癌手术可能会对膀胱造成损伤，导致患者出现排尿困难、尿失禁等症状。这可能与手术对膀胱神经的损伤或膀胱括约肌的损伤有关。

7、性功能障碍

直肠癌手术可能会对性器官造成损伤，导致患者出现勃起障碍、射精问题等症状。这可能与手术对性神经的损伤或性器官的直接损伤有关。

[1]中国临床肿瘤学会（CSCO）.结直肠癌诊疗指南2024[M].北京:人民卫生出版社,2024:51-52.

[2]国家卫生健康委员会医政司,中华医学会肿瘤学分会,顾晋,等.中国结直肠癌诊疗规范(2023版)[J].消化肿瘤杂志:电子版, 2023, 15(3):177-206.

[3]陈孝平,汪建平,赵继宗.外科学.第9版[M].北京:人民卫生出版社,2018:392-393.